Pulmoner Alveoler Proteinozis hastalığı nedir?

Dünyada nadir görülen hastalıklardan biri olan “Pulmoner alveoler proteinozis” (PAP), ilk defa 1958 yılında Rosen, Castleman ve Liebow tarafından tanımlanmış olan bir akciğer hastalığıdır. Alveollerin PAS (+) reaksiyon veren, lipid ve proteinden zengin bir madde ile dolu olması bu hastalığın en belirgin özelliğidir. Hastalık genel olarak iki şekilde tanımlanır: 1. Nedeni bilinmeyen primer (idiopatik) PAP,
2. Sekonder PAP.

Sekonder olarak gelişen PAP’da (Pulmoner alveoler proteinozis ) lenfoma, lösemi gibi altta yatan bir çeşit hematolojik hastalık veya uzun süreli kimyasal ve mineral partikül şikayeti söz konusudur. PAP tanısı almış olan vakalarda Mycobacterium tuberculosis ve Nocardia başta olmak üzere çeşitli mikroorganizmalara bağlı süperinfeksiyonlar da görülmektedir.

Kısaca PAP olarak adlandırılan Pulmoner Alveoler Proteinosis, alveol boşluklarında lipoprotein bilhassa surfaktan birikimi ile seyreden akciğerin ender görülen bir hastalık çeşididir. Surfaktanın alveol, solunumsal bronşioller ve makrofajların içinde birikmesi neticeisnde gaz alışverişindeki bozukluklara bağlı farklı klinik tablolar ortaya çıkmaktadır. Biriken surfaktan kimi zaman kendiliğinden gerileyebilirken, kimi zaman da alveol boşluğunda git gide artan lipoprotein madde birikimine bağlı ağır solunum yetmezliği gelişebilmektedir.

Dünyada nadir rastlanan hastalıklardan biri olan bu hastalığın dünyada görülme sıklığı 0.1/100000 olarak tahmin edilmektedir. Etiyolojisi kesin bir şekilde bilinmeyen bu sendromda ortak fizyopatoloji; üretilen surfaktan molekülünde yapısal bozukluk veya surfaktanın temizlenmesinde eksiklik neticesinde alveol boşluğunda birikmesi olarak tanımlanmaktadır. Aluminyum ve silika, kuartz gibi çeşitli inorganik tozlara maruz kalmanın hastalığa yatkınlığı artırabileceği düşünülmektedir.

PAP ile ilgili yapılan meta analizde olguların %90’dan fazlasının orta yaşlı erişkinler olduğu ve erkeklerde hastalığın daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. Giderek artan nefes darlığı ve öksürük olarak hastalığın en önemli belirtileridir. Bu belirtiler hastaların 1/3’nde semptomsuz olarak seyretmektedir. Ayrıca nadiren görülen beyaz renkli yapışkan balgam, solunum sıkıntısına bağlı gelişen yorgunluk, iştahsızlık ve ileriki dönemde solunum yetmezliği bulgular da hastalığın belirtileri arasında yer almaktadır.

PAP olgularında kimi zaman belirgin fizik muayene bulgusuna rastlanmayabilir. Akciğer muayenesinde fazla bulgu söz konusu değildir. Akciğerde yaygın olarak inspiratuar raller duyulabilir. Hipoksiye bağlı siyanoz, kilo kaybı, çomak parmak, retinal peteşial kanamalar görülebilir.

PAP tanısında kullanılacak solunum fonksiyon testleri kullanılmaktadır. Genel olarak ilk bulgu akciğer difüzyon kapasitesinde görülen düşüştür. Alveol- kapiller blok varlığını destekler şekilde DLCO ve DLCO/VA değerlerinde azalma görülür. Alveol-arteriyel O2 gradienti artışına bağlı kronik kompanze solunumsal alkaloz sıklıkla görülmeye başlanır. PO2 ve PCO2 düzeylerinde de yine azalma görülür.

Ayrıca Perihiler bölgede daha yoğun olmak üzere, perifere doğru git gide azalan, bilateral alveoler nodüler infiltrasyon görülür. Lenfadenopati veya plevral tutuluma rastlanmaz. Yüksek Rezolusyonlu Bilgisayarlı Tomografide (YRBT) “Arnavut taşı” olarak tanımlanan interlobuler ve intralobar septalarda kalınlaşma, parankimde yama tarzı buzlu cam opasiteler görüntüsü tipiktir. Kesin tanı koymak için cerrahi biyopsi önerilirken, günümüzde üç bulgu varlığı PAP için tanısal olarak kabul edilmektedir. Bu bulgular:
1-YRBT tipik bulguların varlığı,
2- makroskopik olarak süt kıvamında elde edilen bronko alveoler lavaj (BAL) örneği,
3-serum GMAb düzeylerinde artış (özgüllük ve duyarlılığı yaklaşık %100) olarak tanımlanır.

Eğer bu üç faktörden birisi eksik ise tanıda akciğer biyopsisi yapılması gerekmektedir. PAP hastalığı tanımlandıktan sonra 1965 yılında uygulanmakta olan tek taraflı ve iki taraflı akciğer lavajı tedavi seçenekleri araştırılırken bir çığır açmıştır. Bütün akciğer lavajı genel anestezi ile her akciğerin defalarca lavaj yöntemi ile süt kıvamlı sıvının renksiz hale gelene kadar yıkanıp aspire edilmesi esasına dayanmaktadır. Lavaj yapılan PAP vakalarının %95’i i total akciğer lavajı sonrası düzelmektedir. Sıvı birikimi eğer tekrar ederse ihtiyaca göre işlem tekrar edilebilmektedir.